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21世纪经济报说念记者韩利明

国度医保局官微近日暴露，中国裁判书记网公开的一份刑事判决书夸耀，某医药公司医药代表陆某为升迁个东说念主销售事迹，删改三名患者基因检测说明，甚至不妥贴用药要求的患者使用肿瘤靶向药并报销医保，变成医保基金弃世。

判决书载明，陆某主要认真履行肺癌靶向药甲磺酸奥希替尼片，该药获批可用于经检测说明存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或出动性非小细胞肺癌成东说念主患者。但为完成销售方针，陆某在明知患者EGFRT790M基因突变检测限度均为阴性、不妥贴用药要求的情况下，使用软件将患者说明中的“阴性”限度删改至“阳性”。

凭借症结的阳性检测说明，患者在病院非法得到医保报销的奥希替尼，统统变成国度医保基金弃世27540元。经法院审理，最终判决陆某犯骗取罪，判处有期徒刑八个月，并处罚款东说念主民币七千元；退赔在案的犯法所得给予发回。

医保基金行为参保东说念主的“救命钱”，对贬责“看病贵、看病难”问题至关困难。但是，精深的基金体量也让部分利益干系方受利启动铤而走险，骗保行径时有发生。从频年监管施行看，我国对医保骗保的打击已日趋常态化、轨制化，怎么进一步筑牢基金安全防地，成为社会暖和的要道。

乱象频现

事实上，陆某删改基因检测说明骗取医保基金的案件并非孤例。21世纪经济报说念记者以涉案药品“甲磺酸奥希替尼”为要道词检索中国裁判书记网发现，频年来寰宇已查处多起同类骗保案件，涉案金额从数万元至数十万元不等。

图片开头：裁判书记网

2025年6月28日公开的一份二审刑事判决书夸耀，为追求个东说念主利益，加多奥希替尼（商品名：泰瑞沙）药品的销售事迹，2019年9月至2021年5月时间，阿斯利康辽宁五组地区司理汪某，屡次以昭示或暗意的方法授意公司医药代表赵某、郭某等东说念主以删改或伪造肺癌患者基因检测说明的方法来提高阳性率，让其时医学检查限度不妥贴奥希替尼药物使用后报销要求的患者购买并使用该药物，并通过国度医保机构统筹账户资金报销相应用度。

经查，被告东说念主汪某使用上述妙技，变成鞍山市医疗保障局统筹资金账户弃世418496.36元；被告东说念主赵某使用上述妙技变成鞍山市医疗保障局统筹资金账户弃世243121.51元；被告东说念主郭某使用上述妙技变成鞍山市医疗保障局统筹资金账户弃世302656.45元。案件查办时间，赵某主动退缴全部赃款243121.51元，郭某分两阶段共退赃15万元。

原审法院合计，三东说念主以违法占有为倡导臆造事实骗取医保资金，数额巨大，均组成骗取罪。汪某拒抗提议上诉，二审法院经审理督察原判，最终判处汪某有期徒刑三年六个月，并处罚款五万元，刑期自2023年11月28日起至2027年5月25日止。

此外，2025年8月广东省佛山市禅城区东说念主民法院审结的沿途案件，相通夸耀了医药销售端的骗保风险。该案中，罗某、陈某等五名某医药公司职工，认真销售公司坐褥用于治愈肺癌的靶向药。为完成销售事迹、谋取违法利益，自2020年头起实施骗保行径。

其中，时任销售司理的罗某径直指令或默认陈某等四名医药代表，通过软件删改肺癌患者基因检测数据，匡助不妥贴要求的患者用医保购药。经统计，罗某主导骗取医保基金统统39万余元，陈某等东说念主鉴识参与骗取部分金额。

法院审理后合计，被告东说念主罗某、陈某等五东说念主以违法占有为倡导，通过删改基因检测说明的方法骗取国度医疗保障基金，其行径均已组成骗取罪。概括磋商各被告东说念主在共同犯警中所起作用以及自首、退赃等情节，法院遂照章作出上述判决。宣判后，各被告东说念主均未上诉，该案判决现已获胜。

值得警惕的是，肿瘤靶向药是通过特异性阻断肿瘤要道分子靶点，已矣精确治愈的肿瘤药物。使用肿瘤靶向药需要严格罢职药品说明书功令的稳当症以及干系基因位点突变等用药要求，确保得到预期的靶向治愈限度。若是不按功令用药，不仅够不上治愈限度，还要承担安全风险、延误治愈时机，同期糜掷医保基金，加多患者背负。

骗保零容忍

医保骗保并非仅存于医药销售武艺，病院端的犯法非法行径相通时有发生，国度医保局此前通报的典型案例便揭开了这一畛域的乱象：内蒙古自治区赤峰市医保局检查发现，该市巴林左旗济仁中医病院2023年1月至2025年3月犯法非法使用医保基金204万元。

具体来看，该院6名医务东说念主员参与伪造CT及DR检查说明单67份，症结病历50份，哄骗取保20.3万元；医务东说念主员伪造在本院入院纪录哄骗取保9.03万元。有的医务东说念主员模版式批量伪造图像相易、说明重叠、病历一样的医学书记，有的医务东说念主员一边在本院症结“挂床”入院、一边从事诊疗行径，有的医务东说念主员因重叠病例问题被暂停医保支付经验，复原经验后，仍逆风作案，不息参与更为严重的哄骗取保行径。

公开信息夸耀，该案件经行刑衔接已叮咛公安机关，公安机关已批捕3东说念主，取保候审3东说念主。当地医保部门依据干系法律法则和医保服务公约，已追回骗取的医保基金、处负约金，并撤销该机构医保定点服务公约。

事实上，针对病院端等医保基金使用武艺的非凡问题，我国医保监管力度频年来合手续加码，计谋端更是不停收紧监管口径。在样本检测方面，日前江西省卫生健康委员会等六部门印发《江西省公立医疗机构外送样本检测照应功令（2025年版）》（下称“《功令》”），要求医疗机构把柄临床诊疗需要拟订外送样本检测神气清单，组织干系部门、众人对神气开展的必要性、合感性进行论证，同期兼顾临床应用、医保计谋等身分，经“三重一大”集体商议决定后实施。

福建省医疗保障商议院原院长赖诗卿也分析指出，《功令》要求医疗机构耕作外送样本检测神气准入清单制，昭彰规则行径“红线”，范例第三方协作机构的遴择与照应，并强化全程监管与职权保障。此举旨在进一步封堵医疗畛域的潜在刚直风险，构建起医疗、医保、医药“三医”联动的“外送样本检测”治理框架。

上海市卫生健康委员会等十四部门此前印发《落实〈2025年创新医药购销畛域和医疗服务中邪门歪道服务重心〉任务单干决策》强调，合手续范例检测样本外送、外配处方、神气审批、资金使用等要道武艺行径，加强医药卫生畛域新式、变异和隐形问题研判预警。设备医药企业范例开展蓄意履行业务。督促关联社会组织完善里面照应功令，加强行业自律。

北京中医药大学卫生健康法学教学、博士生导师邓勇曾向21世纪经济报说念指出，“跟着医疗用度的不停高涨和东说念主口老龄化的加重，医保基金的出入均衡濒临挑战，需要加强监管以确保基金安全。骗保行径严重毁伤了医保基金的安全和参保东说念主的利益，必须加大整治力度。”

“干系医疗机构在运营经过中，应当顾惜严格征服医保计谋和法则，范例医疗服务行径，耕作健全里面监督照应机制，加强对医务东说念主员的培训和陶冶，确保医疗服务的真确性、合感性和正当性。”邓勇教学强调。

在计谋加码的同期，技能妙技正成为监管困难复古。智能监控、东说念主脸识别、药品回想等技能的深度应用，让“技能赋能、协同联动、精确惩责”成为医保基金监管的中枢要道词，监管精确度与协同性合手续升迁。业内东说念主士指出，技能终究是援救妙技，只消强化医药、医疗从业者的职责意志，让医保结算权限回来公益骨子，智力从根底上筑牢医保基金的安全防地。

（裁剪：季媛媛）买球下单平台